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PKV: was tun gegen Versicherungsbetrug?

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Versicherungsbetrug kommt leider auch – und teilweise sogar verstärkt – gegenüber privaten Krankenversicherungen (PKV) vor. Mancherorts wird angesichts des Ausmaßes von mehr als 5.000 Fällen bereits eine ganzheitliche Leistungbeurteilung ins Gespräch gebracht. Die Fachkreistagung Krankenversicherung hat sich mit diesem Thema auseinandergesetzt …

und bei Versicherungswirtschaft heute finden sich einige Denkanstöße. So erfahren wir, dass Versicherungsbetrug in der PKV Jahr für Jahr Schäden im zweistelligen Milliardenbereich verursacht. Bei den gesetzlichen Krankenkassen sieht es nicht viel besser aus, sodass Experten gar von drei bis fünf Prozent ausgehen, die „korruptiv versickern.“Vor allem die Digitalisierung bietet neue Möglichkeiten für Betrügereien, sowohl durch das Internet als auch durch Photoshop und Co. Auch die vielen neuen Apps der einzelnen PKV-Anbieter ermöglichen Mogeleien. Die Idee einer gemeinsamen Datenbank aller PKV-Unternehmen würde vermutlich an den hohen Hürden des Datenschutzes scheitern und da derzeit vor allem im Nachhinein untersucht wird, ob Betrug vorliegt, stehen die PKV vor dem Problem, einmal gezahlte Gelder wieder zurückzufordern. Die Folge: Kosten und Mühen, die sich meist nicht lohnen.

Eine „vollautomatisierte medizinische und gebührenrechtliche Leistungsprüfung“ könnte in Echtzeit für Abhilfe sorgen. Aus bereits vorhandenen Daten werden Plausbilitäten berechnet und zudem Zusammenhänge zwischen Medikamenten und Diagnosen hergestellt. Des Weiteren arbeiten neue Systeme mit Wahrscheinlichkeiten und Prognosen, beziehen dabei aber auch die Ergebnisse aus der Vergangenheit mit ein. Die Rede ist von deterministischen Live-Regeln, die innerhalb eines Expertensystems stattfinden würden.

Ob und wann entsprechende Methoden eingeführt werden, ist derzeit allerdings noch unklar.

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