Rundum Versicherungsblog

Schadensregulierung, Berufsunfähigkeit und PKV News

PKV: Unterschied zwischen Zweckdienlichkeit und Notwendigkeit

| Keine Kommentare

In juristischer Sicht besteht ein klarer Unterschied zwischen einer medizinischen Notwendigkeit und der reinen Zweckdienlichkeit. Was auf den ersten Blick wie Spitzfindigkeit aussieht, macht bei näherem Hinsehen Sinn, denn nicht alles, was medizinisch wünschenswert ist, ist auch unbedingt erforderlich. Ein Beispiel, bei dem eine Private Krankenversicherung (PKV) nicht zahlen muss, ist ein Prostata-MRT.

Der Versicherungsbote berichtet über einen Fall, in dem ein Versicherter gegen seine PKV geklagt hatte. Vorausgegangen waren mehrere Prostata-Untersuchungen mit dem Ergebnis, dass eine karzinomverdächtige Stelle gefunden wurde. Die Übernahme der Kosten für die beiden MRTen und ein CT wurden allerdings von der Versicherung verweigert.Vor dem Amtsgericht Unna wurde unter dem AZ: 16 C 103/20 entschieden, dass die zweite MRT medizinisch notwendig war, die davor liegenden Untersuchungen jedoch nicht. Ein onkologisches und ein radiologisches Sachverständigengutachten ergaben, dass das erste MRT mangelhaft durchgeführt wurde und daher nicht gezahlt werden muss. Die CT sei zwar medizinisch nachvollziehbar aber nicht unbedingt nötig.

So muss der Versicherer eine MRT zahlen, die zweite MRT und die CT bleiben jedoch am Versicherten hängen.

Grundsätzlich empfiehlt sich, entsprechende Fragen im Vorfeld direkt mit dem Versicherer zu klären, um gleich zu wissen, was übernommen wird und was nicht. Dass dies nicht immer möglich ist, ist aber auch verständlich.

Schreibe einen Kommentar

Pflichtfelder sind mit * markiert.


Diese Website verwendet Akismet, um Spam zu reduzieren. Erfahre mehr darüber, wie deine Kommentardaten verarbeitet werden.