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PKV: Kosten dürfen zum Teil begrenzt werden

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Die Kostenerstattung einer Privaten Krankenversicherung (PKV) darf nicht zum sprichwörtlichen „Fass ohne Boden“ werden. Das geht aus einem Urteil des Bundesgerichtshofs (BGH) hervor, wonach eine PKV nur die Höchstsätze der amtlichen Gebührenordnungen leisten müssen.

Pfefferminzia berichtet über das Thema und schildert den konkreten Fall. Dabei ging es um einen PKV -Versicherten, der physiotherapeutische Behandlungen und Krankengymnastik erhielt. Sein Anbieter teilte ihm mit, dass künftige Abrechnungen gemäß Gebührenverzeichnis für die Angehörigen der Gesundheits- und Medizinalberufe (GebüHh) erfolgten — es sei denn, die Höchstsätze der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) lägen noch darüber.

Nachdem der Versicherte weiter Rechnungen bei seiner PKV eingereicht hatte, verweigerte diese aufgrund der Höhe eine vollständige Kostenübernahme, was zu einem Rechtsstreit führte. Nachdem bereits vorherige Instanzen der Versicherung Recht gaben, folgte nun auch eine entsprechende Entscheidung des BGH. Unter dem Aktenzeichen IV ZR 108/18 wird entschieden, dass die Einschränkung rechtmäßig ist und es sich auch nicht um eine so genannte überraschende Klausel handele.

Eine „vollständige Kostenübernahme“ in einem Tarif gilt nicht auch noch außerhalb der Höchstsätze – schon gar nicht dann, wenn in den Vertragsbedingungen explizit auf die zugrundeliegenden Tarifbedingungen verwiesen wird. Die Klage wurde entsprechend abgewehrt und der Patient muss die Mehrkosten aus eigener Tasche übernehmen.

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