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PKV: Anpassung der Pflegestufe auch im Nachhinein möglich

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Die Pflegestufe in der Privaten Krankenversicherung (PKV) lässt sich auch rückwirkend noch anpassen bzw. hochsetzen. Das geht aus einem Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen (Az.: L 10 P 134/14) hervor, dem eine konkrete Klage eines Vaters zugrunde liegt.

Wie der Versicherungsbote dokumentiert, hatte der Vater auf Anerkennung von Pflegestufe II für seine an partieller Trisomie leidenden Tochter geklagt. Die PKV hatte zunächst nur Leistungen im Rahmen der Pflegestufe I bewilligt. Eine Prüfung hatte jedoch ergeben, dass bereits zuvor die höheren Leistungen hätten gezahlt werden müssen.

Die Versicherung war zunächst nur bereit, den Mehrbetrag der Pflegestufe II nach dem Zeitpunkt der Hochstufung zu übernehmen. Dagegen klagte der Vater und berief sich dabei auch auf den Inhalt des Gutachtens. Die PKV wies zudem darauf hin, dass höheren Leistungen nur auf Antrag gezahlt würden und ein solcher Antrag nicht eingegangen sei.

Nach Ansicht des Landessozialgerichts (LSG) besteht jedoch eine Beratungspflicht von Seiten des Versicherers. Dieser hätten Vater auf die Möglichkeit einer Einstufung in Pflegestufe II hinweisen müssen. Mit anderen Worten hätte es ausgereicht, wenn der Antrag auf Höherstufung auf den entsprechenden Impuls seitens des Versicherers gefolgt wäre.

Noch ist das Urteil nicht rechtskräftig. Da von diesem Einzelfall eine hohe gesellschaftliche Bedeutung ausgeht, hat das LSG eine Revision zugelassen. Ob die PKV diese Chance nutzt, geht aus dem zitierten Artikel allerdings nicht hervor.

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