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Neue Software gegen Betrug bei der PKV

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Mit einer neuen Software können Anbieter aus der Privaten Krankenversicherung (PKV) fortan noch besser gegen Versicherungsbetrug vorgehen. Dabei sollen sowohl gefälschte Belege als auch Verstöße gegen die vorvertragliche Anzeigepflicht aufgedeckt werden.

Details zur konkreten Funktionsweise der Versicherungs-Software verrät die ÄrzteZeitung. Zunächst wird hier die Relevanz des Themas eingeschätzt, die sich aus einer vermeintlich hohen Dunkelziffer an Fälschungen ergibt. Das denken zumindest laut Angaben des Software-Anbieters „mehr als 60 Prozent aller befragten Krankenversicherungsunternehmen„.

Bereits jetzt existieren automatisierte Rechnungskontrollen bei der PKV. Erreicht wird dabei, dass die eingereichten Rechnungen mit den Kennzahlen aus der GOÄ abgeglichen werden. Dabei geht es jedoch nur um Plausibilität und nicht um die Richtigkeit der Dokumente.

Im digitalen Zeitalter lassen sich Belege immer einfacher manipulieren. Dadurch, dass meist auch digital eingereicht wird, verstärkt sich der Trend. Es reicht oftmals aus, die aufgedruckte Pharmazentralnummer zu verändern und ein Rezept mehrfach einzureichen, um nur ein Beispiel zu nennen.

Mit der neuen Software werden Auffälligkeiten in den Datensätzen erkannt und ausgefiltert. Diese können beispielsweise in Veränderungen der Dosierung eines Medikaments ohne neue Diagnose oder in unrealistisch hohen Tagesdosen etc. bestehen. Selbiges gilt für Kostenverläufe, die auffällig ausfallen.

Die Köpfe hinter der Software stammen ebenfalls aus der Versicherungsbranche. Bei Global-Side-Geschäftsführer Karl-Heinz Naumann handelt es sich um einen Mathematiker, der lange für Versicherungsunternehmen tätig war und entsprechendes Know-how einbringt.

 

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